в преддиализный период
Одно из основных предубеждений преддиализного периода — это отказ от употребления мяса пациентом. В самом деле малобелковая диета очень часто применяется нефрологами как один из способов замедлить прогрессирование почечной недостаточности.
Результаты впечатляют: мочевина низкая, креатинин невысок. Но природу долго обманывать невозможно - без белка начинается похудание, снижение гемоглобина, уменьшение мышечной массы, и на диализ часто пациент поступает с дефицитом питания – анемией.
На диализе многие диетические ограничения преддиализного периода следует отменить. В первую очередь это касается потребления белка. По белку никаких ограничений нет.
Основными источниками белка являются различные виды мяса, птицы и рыбы, все остальное несущественно. Для пациента это часто бывает непонятно. Ведь известно, что высокое потребление белка приводит к повышению уровня мочевины. И верно – пациент должен потреблять много белка, вырабатываяя много мочевины, которая удаляется эффективным гемодиализом. Предпочтительными продуктами являются мясо и птица.
Рекомендуется прием 1,2 грамма белка на килограмм массы тела в день. Около 60% этого белка должно быть животного происхождения. Естественно, что усвоение белка требует большого количества энергии. Поэтому белковые продукты следует употреблять с макаронами, хлебом, рисом. Совершенно такая же закономерность у креатинина. Креатинин вырабатывается в результате работы мышц, поэтому если у пациента сохраняется мышечная масса, и он ведет активный образ жизни, то высокий преддиализный уровень креатинина является благоприятным признаком. Конечно, этот выработанный креатинин должен эффективно удаляться с помощью гемодиализа.
соль, калий и фосфор
Во всех овощах и фруктах содержится витамин С, дефицита которого пациент как правило не испытывает. Фрукты и овощи разнообразят вкус и способствуют моторике кишечника, поэтому полностью отказываться от них нельзя. Но самое главное то, что бесконтрольное потребление фруктов, ягод приводит к резкому повышению уровня калия в крови – гиперкалиемии, это крайне опасное состояние. К сожалению, многие пациенты, хоть раз да попадали в состояние гиперкалиемии. Гемодиализные пациенты должны ограничивать потребление калия двумя граммами в сутки. Овощи и картофель надо очищать от кожуры, разрезать на мелкие кусочки, замачивать в воде на два-три часа. Отваривать в большом количестве воды, после варки сливать воду. Сырые фрукты надо очищать от кожуры, поскольку в ней содержится много калия.
Много калия содержат следующие продукты: орехи, сухофрукты, бананы, абрикосы, грибы, зелень, фруктовые соки, сгущённое молоко, бобовые, картофель, кофе, пиво, вина, какао, шоколад.
Всякая прибавка в весе между процедурами диализа условно считается избытком жидкости, который на диализе надо удалить посредством ультрафильтрации. В данном случае речь идет о прибавке веса относительно сухого веса. Что такое сухой вес? Это оптимальный вес пациента, при котором нет отеков, нет гипертензий, нет необходимости применять гипотензивные препараты.
Несомненно, в процессе лечения пациента гемодиализом, врач определил сухой вес на данный период времени. В процессе гемодиализа откачивается два с половиной литра избыточной жидкости. Пациент взвесился и прибавка составила 0,5 литра, надо немедленно разобраться в чем дело, что это - случайность или аппетит стал хуже? С другой стороны, допустим, при взвешивании избыточный вес составил необычные для данного пациента 4,5 литра. Если причиной были отменный плов или замечательные домашние пельмени - большой беды нет. Хуже, если пациент выпил много воды. Часто проблема заключается в чрезмерном потреблении соли, что сопровождается жаждой и обильным питьем. Необходимо ограничивать прием соли 5-ю граммами в сутки, а зачастую 3-мя граммами, при склонности к повышенному артериальному давлению. Следует помнить, что междиализная прибавка веса не должна превышать 3-4% массы тела. Пациент должен адаптировать потребление жидкости в соответствии с диурэзом и привыкнуть к ограничениям употребления натрия.
Признаки хорошего аппетита у пациента
- Прибавка в весе не менее 3% сухого веса (при отсутствии жажды);
- Пациент просыпается ночью от голода и что-нибудь ест;
- Чувство голода во время или после диализа;
К сожалению, гемодиализ имеет и немало отрицательных эффектов. Помимо шлаков через мембрану теряются аминокислоты и пептиды – те самые кирпичики, из которых организм строит белки. Обычно пациент теряет за сеанс гемодиализа до 25 граммов глюкозы при безглюкозном диализате. Даже при качественном отключении минимальные остатки крови в кровяных линиях выбрасываются в мусор – это резидуальная кровопотеря. При контакте крови и диализной мембраны на ее поверхности образуется белковый торт, этот белок тоже уходит в мусор.
Недостатки гемодиализа:
- Потеря аминокислот и пептидов: 9 – 13 грамм за диализ;
- Потеря глюкозы при безглюкозном диализзате: 25 грамм за диализ;
- Резидуальная кровопотеря: 0,5 – 1,5 грамм за диализ;
- Контакт кровь/мембрана: 15 – 20 грамм за диализ.
Единственно возможным способом компенсации этих эффектов является хорошее питание. Именно поэтому диализный пациент по белкам и энергии должен питаться лучше, чем здоровый человек.
Перед гемодиализом пациенту надо обязательно поесть утром горячий завтрак, но если машина вас забирает слишком рано, возьмите с собой бутерброды и термос с чаем, чтобы перекусить в машине.
Если диализ во вторую смену, то надо съесть горячий обед. Пора домой, а машина задерживается? Имейте с собой что-нибудь поесть -дорога отнимает немало сил.
Для хорошего аппетита гемодиализ должен быть качественный. Конечно, если аппетита нет, то заставить пациента кушать – сложно.
Причины недостаточного приема пищи:
- неадекватный гемодиализ;
- интеркурентные заболевания;
- расписание гемодиализа (поездки);
- нарушение вкуса (причина неясна);
- диспепсия от побочных эффектов лекарств.
Если диализ хорош, аппетит отличный, то сухой вес постепенно растет. Имеется ввиду, что увеличивается жировая и мышечная масса, а не отеки. В этом отношении положение диализного пациента коренным образом отличается от общей популяции. Если популяции вреден как дефицит, так и избыток веса, то у диализных пациентов даже сильно избыточный вес является буфером, защитой и фактором снижения всех рисков, это доказано давно и бесспорно. При увеличении индекса массы тела снижаются все гемодиализные риски.
А бывает так - идет нормальный диализ с умеренной скоростью ультрафильтрации, вдруг во второй половине гемодиализа снизилось артериальное давление или начались судороги мышц голени – почему? Оказывается, у пациента два дня не было стула. Получается, что в объем ультрафильтрации был включен накопившийся в кишечнике кал за два дня. Происходит фильтрация избыточного веса, от части обусловленная скоплением кала. Этот избыточный вес ультрафильтрацией не взять. При необходимости можно принять растительные или масляные слабительные, но ни в коем случае не употреблять солевые слабительные и водные клизмы.
Самые частые причины запоров:
- недостаточная физическая активность;
- чрезмерное ограничение жидкости, овощей и фруктов.
питание - залог здоровья
Диализный пациент может питаться нормально и даже лучше, лишь иногда надо ограничивать себя в потреблении.
Соленые продукты: не превышайте потребления соли более 5 грамм в день.
Осторожно с ягодами, фруктами и овощами во избежание резкого повышения уровня калия. Не превышайте потребление калия более двух грамм в день.
Соблюдайте умеренность при потреблении продуктов с высоким содержанием фосфора: сыры, творог, бобовые. Фосфора вы и так получаете в избытке с белковыми продуктами. Не превышайте потребление фосфатов более одного грамма в день. Помните, что основные проблемы несут продукты, содержащие фосфаты в качестве пищевых добавок, консерванты, стабилизаторы и тому подобное. Поэтому полностью исключите полуфабрикаты: сосиски, колбасы, магазинные фарши, газированные напитки, крабы, сыры, молочные продукты, а также субпродукты, например печень.
Еще раз перечислим продукты, употребление которых следует ограничить: орехи, сухофрукты, бананы, абрикосы, грибы, зелень, фруктовые соки, сгущённое молоко, бобовые, картофель, кофе, пиво, вино, какао, шоколад, сыр, творог.
Полностью исключить употребление продуктов: сосиски, колбасы, магазинные фарши, газированные напитки, крабы, молочные продукты, субпродукты (печень).
